阻力大，效果不明顯，但至少在原本密不透風的定價體系上撕开了一道口子。

撰文| 石若蕭

反復拉鋸兩年的美國“國談”，終於暫時宣告一段落了。

所謂美國國談，是聯邦醫保創立近60年來首次由美國政府直接出面和藥企進行藥價談判。有藥品入圍的企業必須在2023年10月1日前決定是否參與談判。如果拒絕，要么退出美國聯邦醫保，要么支付懲罰性稅收，從前一年銷售額的65%起徵，最高可以遞增到95%。

今年，成果初現，看起來還很顯著：當地時間8月15日，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）公布了首輪醫保談判結果，顯示許多藥物的價格都降了一半以上，降幅最大的是默沙東的糖尿病藥物Januvia，達79%。

論力度，甚至可以和中國的國談相提並論了。

對這個結果，幾家歡喜幾家愁。歡喜的是民衆，終於有望用上“便宜藥”了；民主黨也很高興，體現了政績。不高興的是共和黨，因爲不樂意看到對手出風頭；最後當然就是各大MNC，誰也不希望自家的財報變得難看。

而這個結果也不能保證會一直持續，還面臨着許多變數：第一，談判價格將於2026年才生效，還要再等差不多兩年；第二，若下一總統任期爲共和黨執政，沒准會把民主黨好不容易打下的基礎全部推翻重來。

畢竟，在美國這個全球醫藥定價高地，便宜藥，還真不是那么容易用上的。

能與國談相提並論嗎？

先看談判結果。

本次披露了10類藥物，分別勃林格殷格翰的糖尿病藥Jardiance、默沙東的糖尿病藥 Januvia、阿斯利康的糖尿病藥Farxiga、諾和諾德的胰島素（包括Fiasp和NovoLog）、BMS的血液稀釋劑Eliquis、強生的血液稀釋劑Xarelto、諾華的心力衰竭治療藥Entresto、安進的類風溼性關節炎藥Enbrel、強生和艾伯維的血癌治療藥 Imbruvica、強生的抗炎藥物Stelara。

總體看下來，糖尿病藥和心血管藥佔了多數，且都是銷量靠前的大品種——相關數據顯示，2022年6月1日至2023年5月31日期間，這些藥品佔用政府支出共計505億美元，約佔聯邦醫療保險處方藥總支出的20%。

降幅也不少，默沙東的糖尿病藥物Januvia降幅最高，達79%，從每月527美元降至113美元；其次是諾和諾德治療1型糖尿病的Fiasp，降價76%，從每月495美元降至119美元。降幅最低的是強生旗下BTK抑制劑Imbruvica，僅38%，不光減少的絕對數量高，從每14934美元降至9139美元。

而其余的所有藥品，降價幅度均在50%以上。難怪聲明中表示，若談判價格生效，將爲醫療保險節省60億美元。

“美國人爲處方藥支付的費用太高了，這使得今天的聲明具有歷史意義。這是有史以來第一次，聯邦醫療保險直接與制藥公司進行談判，美國人民因此受益。”美國衛生與公衆服務部（HHS）部長澤維爾·貝塞拉（Xavier Becerra）在一份新聞稿中表示。

只不過二級市場表現對此似乎有些“無動於衷”，強生、默沙東、諾和諾德、阿斯利康等相關藥企，股價波動基本都只在上下百分之零點幾，可以說談判結果對其幾乎沒造成什么影響。

有業內人士認爲，在美國，藥品定價本就水分很大，標價中包含了很多（佔比通常在一半以上）祕密協商的“回扣”，即爲了鼓勵保險公司將其列入覆蓋範圍給予的折扣部分。而此次“美國國談”雖然看起來战果豐碩，其實不過是將商業保險公司換成了CMS，算下來，企業能拿到手的利潤還是跟以前差不多。

在近期各大MNC的半年報電話會議上，各大公司高管也紛紛發話穩定二級市場的情緒。阿斯利康的生物制藥業務部門總裁Ruud Dobber表示“IRA對Farxiga的影響將非常有限”；諾華的首席執行官Vas Narasimhan則表示：“在短期內，至少對Entresto的影響是可控的。”

IRA的前世今生，和充滿變數的未來

盡管大公司高管們都很“嘴硬”，但由於這次談判在制度上开了一個“壞頭”，被認爲有損市場經濟自由定價的根本原則，因此自《2022年通脹削減法案》（Inflation Reduction Act，IRA）正式籤署以來，MNC一直在或明或暗地想辦法阻撓其落到實處。

站在如今這個裏程碑上回望，《2022年通脹削減法案》的推進過程着實不易。

首先在出台階段，參議院以51比50的微弱優勢，勉強通過；到了衆議院，在長達27個小時的會議後，民主黨人才以220票對207票的優勢通過了這一法案，票數對比與民主黨、共和黨的國會席位幾乎完全一致，意味着該法案遭遇了共和黨的傾力阻撓。這還是在法案內容再三調整和縮水的情況下。

這還不算完，成功出台只是第一步，難題還在後面。

法案通過之後，共和黨的阻撓仍在繼續，有參議員發表聲明，稱“價格控制永遠不會奏效”並且“最終將導致美國人生命的縮短”，還有參議員認爲“我們需要更多的競爭，而不是價格控制。我們需要創新，而不是停滯。”

不到兩個月的時間，這些參議員就提出了針鋒相對的法案，不僅尋求撤銷聯邦政府對於藥價的談判權利，還希望取消對藥企开徵最高可達95%的懲罰性稅項，以及對於老年群體每年2000美元的自負費用上限等一系列措施。

反對聲更大的還有醫藥公司，包括禮來、艾伯維、BMS、GSK等在內的主要生物制藥公司的CEO給國會發了一封公开信，其中寫道：“允許醫療保險對藥品價格進行談判將犧牲未來的醫學進步”。輝瑞首席執行官 Albert Bourla甚至一度將醫保定價稱爲“拿槍指着頭的談判”。

許多公司還選擇對簿公堂，試圖控告IRA違憲及侵犯自由，卻都以失敗告終。最近一個是諾和諾德，於今年夏天在新澤西州聯邦法院敗訴後，表示將繼續上訴。在此之前，勃林格殷格翰、阿斯利康、強生和BMS等亦接連敗訴。

行業組織們則試圖拿翔實的數據和報告來論證IRA的不合理。美國制造商協會（NAM）稱，藥品價格每下降10%，企業投入的研發經費就會相應減少17%。美國藥物研究和制造商協會（PhRMA）則在一份分析報告中指出，到2032年，IRA法案可能會使制藥商的收入減少4500億美元。PhRMA首席執行官史蒂夫·烏布爾（Steve Ubl）還稱該制度會“損害創新”，並且“幾乎不會給患者帶來任何幫助”。

和藥企一樣，這些協會也紛紛向法院提起了訴訟。只不過結果也差不多，基本都被聯邦法院給駁回了。

盡管有着各種各樣的阻力，但法案依然在穩步推進。2023年8月29日，CMS公布了首批“國家級醫保談判”藥物名單，覆蓋糖尿病、心血管病、自身免疫、血液腫瘤等多個病種。

按原計劃，本輪談判應於今年8月1日前完成，談判結果及價格公布將於9月1日完成。提前披露結果，或許是法案推出兩周年之際進行的政治舉措。2027年，談判範圍還將擴大到另外15種藥物，隨後幾年還將進一步拓展至50種。

盡管涉及藥物的品類和數量都相當有限，但考慮到美國作爲全球唯一一個沒有統一的國家衛生保健系統，大範圍依賴高度發達的商業保險支撐創新藥行業高速發展的特殊“國情”，撕开這樣一條口子殊爲不易。有數據顯示，美國藥品的上市價格中位數從2008年的2115美元，上漲至2021年的18萬美元，漲幅近90倍；而藥品的淨價格中位數更是從2008年的1376美元上漲至2021年的15.9萬美元，漲幅竟高達115.5倍。難怪有智庫專家曾抱怨“美國消費者在補貼全球的醫藥研發”。

而IRA結果的初步落地，無論結果顯著不顯著，至少說明美國政府終於也有了影響創新藥定價的權力，不再完全是企業、協會和保險公司幾家說了算了。

但在最後，還有一個問題，接下來的美國總統大選，共和黨如果上台，會不會將民主黨好不容易拿下的战果一筆勾銷？

這個問題就好比房間裏的大象，誰都看得見，但誰都不樂意去深想。

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